一、职工医保门诊统筹待遇

　　城镇职工医保参保人员在泰州市内定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围内的普通门诊费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由职工医保统筹基金按比例支付。

　　起付标准：在职人员800元/年、退休人员500元/年;

　　最高支付限额：为9000元/年

　　报销比例：参保人员在泰州市内定点医疗机构发生的符合规定的费用，一级及以下定点医疗机构报销75%、二级及以上定点医疗机构报销65%;退休人员基于上述标准提高5个百分点(一级及以下80%，二级及以上70%)。

　　异地就医：参保人员在市外定点医疗机构发生的符合规定的费用，办理了异地就医、转诊备案的，待遇与在市内相同;未按照规定备案的，报销比例下降10个百分点。

　　例：1.在职人员李某，每年门诊医疗费用3000元(假设均为医保政策范围内费用，下同);

　　2.退休人员赵某，每年在门诊花费8000元。实施前后门诊医疗费用个人负担变化情况：

　　二、职工医保门诊慢性病待遇

　　参保人员按照规定经备案后，享受门诊慢性病待遇。一个结算年度内，符合本市职工医保门诊慢性病规定的门诊医疗费用，起付标准与普通门诊费用统筹合并计算一个起付标准，在职人员800元/年、退休人员500元/年，超出起付标准的部分在一级及以下定点医疗机构报销75%，二级及以上定点医疗机构报销65%，退休人员在上述标准上提高5个百分点。参保人员在市外定点医疗机构发生的符合本市城镇职工医保门诊慢性病规定的门诊医疗费用，按规定备案的按照本地政策执行，未按规定备案在本地政策的基础上下降10个百分点。

　　设立门诊慢性病城镇职工医保统筹基金支付年度限额标准，一个结算年度内超出限额标准的费用由参保人员个人负担。年度限额标准为：一类慢性病5000元，二类慢性病8000元，三类慢性病15000元。参保人员患有两种及以上慢性病的统一按三类慢性病标准支付。

　　三、职工医保门诊特殊病待遇

　　职工医保门诊特殊病病种和治疗方式为：

　　①恶性肿瘤放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗;

　　②慢性肾功能衰竭(慢性肾脏病3期及以上)血液透析、腹膜透析、非透析治疗;

　　③血友病;

　　④器官移植术后抗排异治疗;

　　⑤再生障碍性贫血;

　　⑥系统性红斑狼疮;

　　⑦肺结核;

　　⑧骨髓纤维化;

　　⑨骨髓增生异常综合症;

　　⑩颅内良性肿瘤。

　　患上述疾病的职工基本医疗保险参保人员按照规定备案后，一个医保结算年度内，发生的符合规定的门诊医疗费用参照住院费用管理规定结算，起付标准为400元，报销比例为95%。

　　患精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、抑郁症等严重精神障碍的参保人员按规定备案后，一个医保结算年度内，在医院专科治疗发生的符合规定的门诊医疗费用，不设起付线，12000元以内按实报销，12000元以上的职工基本医疗保险参保人员报销比例为95%。

手机访问 泰州本地宝首页